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原标题:淋巴结清扫,胃癌外科治疗的历史回顾

浏览次数:61 时间:2020-03-15

No.12a淋巴结转移是胃癌的独立预后因素。在分析了247例胃癌No.12a淋巴结情况后,发现其转移率为18.2%。转移与否与较差的临床病理类型、较晚的肿瘤分期及预后不良有关。

根据淋巴管与主要血管和神经的解剖学结构和分布,我们提出立体脉络化淋巴结清扫术式。那么,是否清扫了血管鞘就能提高5年生存率?答案是肯定的。系列研究结果显示:

2、对全身条件许可,又无明显远处转移的患者,皆应手术探查并力争切除;

外科手术是目前唯一可能治愈胃癌的手段,根治性切除胃癌及其转移灶是决定患者预后的关键因素之一。然而,目前我国约90%胃癌患者在确诊时已处于进展期。术后易复发或转移。数据显示,进展期胃癌患者术后总体5年生存率仅有37%。

4.对于标准淋巴结清扫的胃癌患者,立体脉络化清扫与平面清扫术后5年生存率为61.1%和49.1%。

1、清扫肝蒂及胰十二指肠后淋巴结;

vnsc威尼斯城官网,我们先后3次对胃癌数据库资料进行分析,以研究脾切除术在胃癌中的意义。具体研究为:

我们追溯医院近5000例随访率达93%的胃癌病例数据库资料,对于D2淋巴结清扫术范围进行了更深入的探索和研究。

5、再次支持对不同病期病例采取不同治疗方式的方针。

传统的淋巴结清扫是平面清扫,我们通过构建动物模型及人胃癌标本的研究发现血管鞘内存在毛细淋巴管和胃癌微转移灶,并证明胃癌微转移对患者预后具有影响。

医学界对于进展期胃癌的淋巴结清扫到底该如何进行已经争论了半个多世纪。目前,廓清至胃周第二站淋巴结被认为是进展期胃癌根治术式的标准范围,但是胃癌D2淋巴结清扫的具体范围仍有争议。

3、清扫腹腔动脉及基分支根部的淋巴结;

3.对于N2转移的胃癌患者,立体脉络化清扫与平面清扫术后5年生存率为49.5%和30.1%,差异有统计学意义。

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3、在窦区癌中,发现贲门右旁淋巴结受累者极少,而贲门左旁淋巴结均属阴性,因而除贲门旁确有可疑淋巴结者以外,只需施行近全胃切除术;

目前,日本胃癌规约将肝十二指肠韧带淋巴清扫限定为12a清扫,但我们认为12a、12b、12p是个立体化的淋巴网,仅仅清扫12a是不够的,12组的清扫应包括12a、12b、12p的立体清扫。

近年来临床实践发现,多学科综合治疗模式可明显改善胃癌患者的预后。我们回顾性分析发现,进展期胃癌怀疑PAN转移患者单纯D2与D2 PAND手术的比较,D2 PAND组的5年生存率显著高于D2组。因此,我们提出孤立的腹主动脉旁淋巴结转移病例实行治疗性PAND可以改善预后。

胃癌外科治疗的发展史可追溯至1881年,其时Billroth首次为一例胃癌患者作了胃部分切除术,手术虽获成功,但病人不久死于“复发”。1897年,Schlatter创用全胃切除术治疗胃癌。至四十年代,已有多个医疗中心采用全胃切除术作为治疗胃癌的常规手段。由于发现淋巴转移延及胰腺上缘和腹腔动脉主干及其分支旁淋巴结,当时已有少数学者主张将胰腺体尾与脾脏列入切除范围,同时强调沿肝动脉进行解剖,且将大网膜和胃结肠韧带与胃一并切除;鉴于手术范围广泛,死亡率高达50%。随着操作技术和术前、术后处理的改进,手术死亡率有所降低;然因病例选择有欠严格,五年生存率未获显著提高,至使五、六十年代的部分外科医师倾向采取较小的切除范围。

3.我们还回顾分析了1994年7月到2003年12月的108例SiewertII、III型食管胃结合部癌根治术的患者,结果显示脾门淋巴结转移率16.7%,术后总体5年生存率保脾组显著优于脾切除组,该结果发表于国外知名肿瘤外科杂志AnnalsofSurgicalOncology上,并在文中首次详细介绍了托出式保留脾脏的脾门淋巴结清扫术式,后被广泛推广。

2.对于淋巴结Nl转移的胃癌患者,立体脉络化清扫与平面清扫术后5年生存率为66.5%和48.1%。

4、作全胃切除术以保证贲门旁淋巴结的清除。

胃中上部癌脾门淋巴结转移率约为10%,为了有效地清除脾动脉和脾门周围的淋巴结,传统方法将脾脏连同此淋巴结一同切除。

保脾淋巴清扫值得尝试

1982年,作者总结了瑞金医院外科于1958-1980年期间所收治的胃癌1,881例,重点分析了作扩大切除术的患者685例。通过生存率的比较,取得了如下结论:1、对早期胃癌,仅需作附加有关区域性淋巴结清扫的胃次全切除术;2、Ⅱ、Ⅲ期患者应作为扩大根治术的对象;3、Ⅳ期患者只需酌情作相应的较简单手术。

1.1994年7月至2001年12月间79例中上部胃癌行根治性全胃切除术患者的临床病理资料显示,保脾组患者术后生存期显著优于脾切除组,且多因素分析提示保脾是影响预后的独立因素,差异有统计学意义。

此外,我们还总结了138例远端胃癌患者的数据,发现No.12b和12p组淋巴结的转移率分别为8.2%和10.9%,肝十二指肠立体脉络化清扫组的5年生存率优于未清扫组。

4、三个不同区域的癌肿均易向脾门及脾动脉旁淋巴结转移,为求根治,联合脾脏及胰体尾的胃癌扩大根治术势在必行;

胃癌合并No.12a淋巴结转移的预后与合并第二站淋巴结转移者相近。进一步统计分析显示T分期、N分期、D1站淋巴结转移是影响No.12a淋巴结转移的独立因素。因此,我们认为No.12a淋巴结应归为D2站淋巴结。

(文/中山大学附属第七医院院长 何裕隆)

2、同时切除胰体尾和脾脏以保证清除脾动脉周围和脾门区淋巴结;

2.1994年6月至2004年3月间692例胃癌手术患者的研究结果发现,Ⅰ、Ⅱ期胃癌切除脾脏者预后不良,Ⅲ、Ⅳ期则差异无统计学意义。

多年来,我们在全国推广胃癌标准D2淋巴结清扫术,并提出了立体化和脉络化的淋巴结清扫,将进展期胃癌5年总体生存率提高到61.4%。

2、贲门胃底区癌和胃体区癌由于转移至胃旁1-6组淋巴结的比率均高,不作全胃切除难以达到清除全部肿瘤组织之目的;

标准淋巴清扫范围应扩大

1.1994年7月至2001年12月间79例中上部胃癌行根治性全胃切除术患者的临床病理资料显示,保脾组患者术后生存期显著优于脾切除组,且多因素分析提示保脾是影响预后的独立因素,差异有统计学意义。

3、手术务求彻底,以收根治之效。

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